صور إساءة استخدام التأمين الصحي وطرق التبليغ عن الاحتيال مجلس الضمان الصحي

صور إساءة استخدام التأمين الصحي سواء من الأفراد أو من مقدمي الخدمة، أو شركات التأمين ويقوم مجلس الضمان الصحي باتخاذ العقوبات اللازمة لمثل هذه المخالفات، ومنها وقف التأمين للمستفيد أو معاقبة مقدمي الخدمة أو شركات التأمين بما يتناسب وحجم المخالفة والاحتيال الذي تم، وسوف نتعرف على صور إساءة الاستخدام والاحتيال الطبي في التأمين الصحي.

صور إساءة استخدام التأمين الصحي

نتيجة للعديد الاستخدام السيئ بما يؤدي إلى التأثير على استفادة العديد من المستحقين للتأمين، فقد قام مجلس الضمان الصحي بتوضيح تلك الصور التي تسيئ للتأمين الصحي، كما أوضح المخالفات التي يمكن أن تحدث والتي نتعرف عليها في التالي.

إساءة استخدام المستفيد للتأمين الصحي

قد يتعمد المستفيد من التأمين الصحي القيام ببعض المخالفات التي توهمه بالاستفادة بكل أو بآخر ومن هذه الاساليب:

• أن ينتحل صفة مستفيد آخر ويتمكن من الحصول على التغطية التأمينية الخاصة به.
• يقوم المستفيد بإخفاء الحالة الصحية قبل الدخول في الـتأمين.
• أن يتم التحايل عن طريق تكرار تحاليل الأمراض المزمنة في مدة قصيرة والحصول على العائد دون الحاجة لها.
• تقديم فواتير غير حقيقة للحصول على قيمة مالية أكبر، أو الحصول على وصفات أدوية غير مطلوبة.

إساءة استخدام التأمين الطبي من قبل مزود الخدمة

أوضح مجلس الضمان الصحي صور الإساءة من قبل مقدمي خدمات التأمين الصحي والتي تؤثر بالتالي على كفاءة تقديم خدمات الرعاية الصحية للجميع ومنها:

• أن يقوم مقدم الخدمة بالعمل على تنويم المريض دون حاجة أو مبرر طبي يدعوا لذلك.
• يقوم مزود الخدمة بتقديم فواتير جديدة اثناء فترة المراحعات المجانية للمريض بدون حق.
• الحصول على قيمة الخدمات نقدية ثم تقديم الفواتير إلى شركات التأمين.

 التأمين الطبي من قبل شركات التأمين

قد تكون الإساءة أو الاحتيال ناتج عن شكات التأمين مما يؤثر على توفير الخدمات الطبية الكاملة للمرضى ومن هذه الإساءة:

• تعليق الحالة الطبية عن طريق تقديم إجابات غير مبررة.
• لا تلتزم شركات التامين بالأسعار المتفق عليها في العقود.
• قد تقوم بعض شركات التأمين باستبدال أو حذف الشبكات الطبية التي يطلبها مزود الخدمة دون تقديم إشعار خلال فترة العقد.